ЗГОДА
одного з батьків (іншого законного представника) або інших осіб, які діють від імені малолітньої або неповнолітньої дитини на фото-, кіно-, теле- , відеозйомку, підготовку інформаційних матеріалів про вихованця/учня та публічне використання їх результатів

Я. (прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності)) яка(ий) є одним з батьків (іншим законним представником) або іншою особою, що діє від імені дитини (зазначити ким Ви є для дитини)
(прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) дитини, *дані свідоцтва про народження (серія та номер) прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності) дитини, *дані свідоцтва про народження (серія та номер ) яка проходить лікуванні або реабілітацію в закладі охорони здоров’я (назва закладу охорони здоров’я)

Заповнюється у разі здійснення фото-, кіно-, теле- та відеозйомки, підготовку інформаційних матеріалів та публічне використання їх результатів одного з батьків (іншого законного представника) або інших осіб, які діють від імені малолітньої або неповнолітньої дитини
(у разі відмови прохання не заповнювати цей розділ)

Я. (прізвище, ім’я та по-батькові (за наявності)) яка (ий) є матір’ю/батьком (іншим законним представником дитини) або родичем (бабою, дідом, прабабою, прадідом, повнолітнім братом або сестрою, тіткою, дядьком) або вітчимом, мачухою, у яких проживає (перебуває) малолітня дитина, яка прибула без супроводження законних представників, або представником органу опіки та піклування за місцем перебування такої дитини (від імені малолітньої дитини, яка прибула без супроводження законних представників) або керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту дітей, куди на повне державне забезпечення влаштована дитина (потрібне підкреслити)

(документ, що посвідчує особу, серія та номер) даю згоду на фото-, кіно-, теле- та відеозйомку та на використання результатів фото-, кіно-, теле- та відеозйомки. Я надаю згоду на обробку персональних даних, використання результатів фото-, кіно-, теле- та відеозйомки. Стаття 34 Конституції Україна та стаття 307, стаття 308 Цивільного кодексу України мені роз’яснені. *Особу підтверджено (вказати документ, що посвідчує особу)
(* заповнюється у разі відмови зазначати дані документа)

Я ознайомлений з підготовленими матеріалами, надаю згоду на обробку персональних даних, використання результатів фото-, кіно-, теле- та відеозйомки та наданої мною інформації.: Я погоджуюсь з обробкою персональних даних

Поле для підпису: