ЗГОДА

одного з батьків (іншого законного представника) або іншої особи, що діють від імені малолітньої або неповнолітньої дитини на надання освітніх послуг.

Шановні батьки та представники Супергероїв!
Для отримання освітніх послуг у державній установі «Школа супергероїв», просимо надати Вашу згоду на надання освітніх послуг та відповісти на питання даної форми, аби забезпечити найкращі умови для навчання та розвитку Вашої дитини.
Заповнивши форму, Ви даєте згоду на обробку персональних даних, а ДУ «Школа супергероїв» отримує згоду на надання освітніх послуг для дитини, чиї інтереси Ви представляєте.

І. ДАНІ ПРО ДИТИНУ

1. Прізвище, ім’я, по-батькові (за наявності) дитини: 2. *Дані свідоцтва про народження дитині (серія, номер свідоцтва) 3. Дата народження дитини: 4. Клас: 5. Місце фактичного проживання/перебування дитини, чи є дитина ВПО: 6. Назва закладу освіти, де за місцем проживання/перебування здобуває освіту дитина: 7. Контакти представника закладу освіти (ПІБ, тел., посада): 8. Чи потребує дитина допомоги в організації навчання в закладі освіти? (Ні/Так:
А - за дистанційною формою здобуття освіти;
Б – за екстернатною формою здобуття освіти;
В – формою педагогічного патронажу). 9. Чи потрібно Вашій дитині організовувати навчання з профільних предметів?:
(Ні/Так: Будь ласка вкажіть, з якого саме предмета?): 10. Чи згодні, щоб Ваша дитина отримувала освітні послуги в суботу та неділю? (Ні/Так): 11. Чи має дитина особливі освітні потреби? (Ні/Так*): *Будь ласка, надайте копію висновку (Завідуючому центру) про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку особи, наданого інклюзивно-ресурсним центром.
12. Чи має дитина встановлену інвалідність?
(Ні/Так:
А - зумовлена захворюваннями;
Б – зумовлена травмами (їх наслідками);
В – зумовлена вродженими порушеннями.): 13. Чи потребує дитина перекладу жестовою мовою/ використання шрифту Брайля/ використання альтернативних засобів комунікації для сприйняття інформації на заняттях
(Ні/Так(Вкажіть що саме)) 14. Чи має дитина статус постраждалої внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів?
(Ні/Так) 15. Чи згодні Ви на проведення фото-, кіно-, теле- та відеозйомку дитини з інформаційною метою, зокрема висвітлення освітньої діяльності?
(Ні/Так)

ІІ. ДАНІ ПРО БАТЬКІВ (ІНШИХ ЗАКОННИХ ПРЕДСТАВНИКІВ) ДИТИНИ

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: 2. Ким Ви є для дитини та на підставі якого документу? (свідоцтво про народження, рішення про встановлення опіки (піклування) над дитиною) тощо вказати назву документ: 3. Номер телефону, е-мейл: 4. Даю згоду на обробку персональних даних: Я погоджуюсь з обробкою персональних даних

Поле для підпису: