ЗГОДА

одного з батьків (іншого законного представника) або інших осіб, які діють від імені малолітньої або неповнолітньої дитини, на отримання освітніх послуг від державної установи «Школа супергероїв»

Шановні батьки та представники Супергероїв!
ДДля отримання освітніх послуг у державній установі «Школа супергероїв», просимо надати Вашу згоду на надання освітніх послуг та відповісти на питання даної форми, аби забезпечити найкращі умови для навчання та розвитку Вашої дитини.
Заповнивши форму, Ви даєте згоду на обробку персональних даних, а державна установа «Школа супергероїв» отримує згоду на надання освітніх послуг для дитини, чиї інтереси Ви представляєте.

І. ДАНІ ПРО ДИТИНУ

1. Прізвище, ім’я, по-батькові (за наявності) дитини: 2. *Дані свідоцтва про народження дитині (серія, номер свідоцтва) 3. Дата народження дитини: Клас/вік: 4. Місце фактичного проживання/перебування дитини: 5.Чи є дитина ВПО?(Так/Ні) 6. Чи має дитина статус постраждалої внаслідок воєнних дій та збройних конфліктів?
(Ні/Так) 7. Назва закладу освіти, де за місцем проживання/перебування здобуває освіту дитина: 8. Контакти представника закладу освіти (ПІБ, тел., посада): 9. Чи потребує дитина допомоги в організації навчання в закладі освіти, де здобуває освіту? (Ні/Так:
А - за дистанційною формою здобуття освіти;
Б – за екстернатною формою здобуття освіти;
В – формою педагогічного патронажу). 10. Чи має дитина особливі освітні потреби? (Ні/Так*): 11.Чи потребує дитина перекладу жестовою мовою/ використання шрифту Брайля/ використання альтернативних засобів комунікації для сприйняття інформації на заняттях/уроках
(Ні/Так(Вкажіть що саме)) 12. Чи має дитина встановлену інвалідність?
(Ні/Так:
А - зумовлена захворюваннями;
Б – зумовлена травмами (їх наслідками);
В – зумовлена вродженими порушеннями.): 13. Чи маєте Ви статус дитини-сироти чи дитини, позбавленої батьківського піклування?:(Так/Ні) 14. Чи згодні Ви на проведення фото-, кіно-, теле- та відеозйомку дитини з інформаційною метою, зокрема висвітлення освітньої діяльності?
(Ні/Так)

ІІ. ДАНІ ПРО БАТЬКІВ (ІНШИХ ЗАКОННИХ ПРЕДСТАВНИКІВ) ДИТИНИ

1. Прізвище, ім’я, по-батькові: 2. Ким Ви є для дитини та на підставі якого документу? (свідоцтво про народження, рішення про встановлення опіки (піклування) над дитиною) тощо вказати назву документ: 3. Номер телефону, імейл: 4. Даю згоду на обробку персональних даних: Я погоджуюсь з обробкою персональних даних

Поле для підпису: