ЗАЯВА № _____

на отримання освітніх послуг від державної установи «Школа супергероїв»

Прошу про надання освітніх послуг у 20___/ 20____ навчальному році та про отримання послуг у канікулярний період:

1. Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) одного з батьків (іншого законного представника), інших осіб, які діють від імені малолітньої або неповнолітньої дитини або особи яка досягла чотирнадцятирічного віку: (прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) особи) 2. Дата народження дитини: Клас/вік: 3. Найменування, адреса закладу освіти, в якому виховується/навчається особа за місцем проживання: 4. Контакти представника закладу освіти (ПІБ, тел., посада): 5. *Ким Ви є для дитини та на підставі якого документу? (свідоцтво про народження, рішення про встановлення опіки (піклування) над дитиною) тощо вказати назву документа) *заповнюється якщо заяву надає один з батьків (інший законний представник), інша особа, яка діє від імені малолітньої або неповнолітньої дитини: 6. Фактична адреса проживання дитини / особи яка досягла чотирнадцятирічного віку: 3. Номер телефону, імейл:

ДАНІ ПРО ДИТИНУ

1. Чи є дитина внутрішньо переміщеною особою (ВПО)?

Так Ні

2. Чи має дитина статус постраждалої внаслідок воєнних дій?

Так Ні

3. Чи потребує дитина допомоги в організації навчання в закладі освіти, де здобуває освіту?

Так Ні

4. Чи має дитина особливі освітні потреби? *Будь ласка, надайте копію висновку про комплексну психолого-педагогічну оцінку розвитку особи, наданого інклюзивно-ресурсним центром.

Так Ні

5. Чи потребує дитина перекладу жестовою мовою/ використання шрифту Брайля/ використання альтернативних засобів комунікації для сприйняття інформації на заняттях/уроках.

Так Ні

6. Чи має дитина встановлену інвалідність?

Так Ні

7. Чи має дитина статус дитини-сироти, чи дитини, позбавленої батьківського піклування?

Так Ні

8. Чи згодні Ви на проведення фото-, кіно-, теле- та відеозйомку дитини з інформаційною метою, зокрема висвітлення освітньої діяльності? *(Заповнюється батьками (одним із батьків) або законним представником).

Так Ні

9. Чи згодні Ви на проведення фото-, кіно-, теле- та відеозйомку дитини з інформаційною метою, зокрема висвітлення освітньої діяльності? *(Заповнюється батьками (одним із батьків) або законним представником).

Так Ні

Даю згоду на обробку персональних даних:

Я погоджуюсь з обробкою персональних даних

Поле для підпису: